Спленэктомия — что это такое? подготовка и проведение операции!

  • 25 Окт 2019
  • Просмотров: 1
  • Рейтинг: 0

Прежде чем говорить о том, как проводится операция по удалению селезенки, нужно знать, что это за орган и какие функции он выполняет.

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Селезенка – это кроветворный орган человеческого организма. Показанием к операции могут стать опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные). Последние называются раком селезенки. Отягощается такое заболевание отсутствием каких-либо симптомов на начальной стадии. Обнаружить же изменения удается только при общей диагностике или взятии пункции.

Этот орган небольшой, расположен в левом подреберье. Размеры селезенки здорового человека составляют 12х7х4 см, вес – 100-250 г.

Селезенка выполняет функции фильтра: попадающие в кровь различные частицы отрицательного воздействия расщепляются и поглощаются этим органом. К тому же немаловажную роль селезенка играет в иммунной системе: она вырабатывает антибактериальные вещества, которые способны противостоять внешним инфекциям.

К тому же селезенка накапливает железо, так необходимое для хорошего показателя гемоглобина. Селезенка содержит в себе кровяные запасы, которые выполняют функцию резерва.

В случае нехватки крови селезенка откроет свои запасы. Наряду с селезенкой подобные функции осуществляют также лимфоузлы, только поэтому удаление селезенки не несет за собой особой перестройки в организме.

Операция по удалению селезенки – спленэктомия.

Виды спленэктомии

Операции по удалению селезенки или ее части осуществляются разными способами:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  1. Лапаротомная спленэктомия. Хирургия предусматривает рассечение верхней брюшной стенки. Выполняется верхняя, срединная лапаротомия.
  2. Трансторакальная спленэктомия. Селезенка удаляется через разрез в области грудной клетки. Вскрывается грудная клетка, одновременно рассекается диафрагма. После этого открывается доступ в брюшную полость.
  3. Тораколапаротомическая спленэктомия. Рассечение проводится как в грудной клетке, так и в брюшной полости, в передней ее части.
  4. Лапароскопическая спленэктомия. На животе делаются маленькие разрезы, и через них вводится лапароскопическая техника.

В каких случаях необходимо удаление селезенки?

Вот список болезней, при которых показано удаление селезенки:

  1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Медикаментами это заболевание вылечить невозможно. ИТП характеризуется появлением тромбоцитопении и геморрагии.
  2. Сфероцитоз наследственного генеза. Болезнь характеризуется гемолитической анемией, которая может появиться из-за изменений в клеточной мембране эритроцитов. Для ионов натрия избыток мембраны становится проблематичным. Из-за этого эритроциты становятся шарообразными, хрупкими и без труда подвергаются спонтанному гемолизу.
  3. Лимфомы разных видов.
  4. Рак крови.
  5. Абсцесс селезенки.
  6. Повреждения селезенки различного характера.

  Особенности спинальной анестезии

Лапароскопическая спленэктомия: техника ведения операции

Это наиболее популярный метод удаления селезенки. Ход операции:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  1. Первоначально производится общее обезболивание.
  2. Делается прокол в пупке или надрез в левой части живота, в отверстие вводится лапароскоп. Через этот предмет можно увидеть расположение внутренних органов брюшины, он освещает и показывает внутренности. Для проведения операции необходимо произвести еще несколько надрезов, через которые будут вводиться хирургические приспособления.
  3. Следующим шагом будет перекрытие сосудов, по которым поступает кровь в селезенку.
  4. После этого удаляется сам орган.

Иногда возникает необходимость от лапароскопической операции на селезенке перейти к открытому методу хирургии. Такая мера может быть предпринята, исходя из индивидуальных особенностей строения внутренних органов человека.

Иногда лапароскопически невозможно отсечь селезенку, порой она может не визуализироваться. И поэтому во избежание осложнений прямо в момент операции может быть пересмотрена тактика ведения спленэктомии.

К главным достоинствам лапароскопической спленэктомии можно отнести:

  • более безопасный метод в сравнении с другими;
  • редко возникающие послеоперационные осложнения;
  • не нарушается эстетичность живота;
  • пациент испытывает меньше боли по сравнению с открытым методом;
  • небольшой восстановительный период.

Подготовка к операции

Подготовительный период протекает следующим образом:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  1. Проводится осмотр пациента.
  2. Сдаются кровь и моча на анализы.
  3. Проводится беседа с пациентом по вопросу недавно принимаемых медикаментов.
  4. Рентгенография органов брюшины, чтобы выяснить насколько правильно они расположены.
  5. Компьютерная томография производится почти с той же целью, что и рентген, но более объемно.
  6. УЗИ.
  7. Электрокардиограмма выявляет работу сердечной мышцы.
  8. Подобные исследования для оценки работы селезенки.
  9. Может проводиться анализ на выявление работы красных кровяных телец или тромбоцитов, насколько велика их скорость разрушения.
  10. Так как без селезенки организм не в состоянии должным образом бороться с инфекциями, то перед операцией целесообразно получить вакцинацию от различных инфекционных болезней.

Если вы лечились до этого, принимая различные медикаменты, то не забудьте сообщить об этом врачу.

Возможно, перед операцией потребуется их отмена, временная или постоянная. К таким лекарственным средствам относятся ацетилсалициловая кислота, другие противовоспалительные лекарства, препараты для разжижения крови.

  Основные средства для наркоза

Ограничения на выполнение лапароскопической операции

Таким ограничением служит увеличение селезенки. Если орган был увеличен незначительно, то противопоказаний к лапароскипии не существует. Иногда селезенка бывает настолько увеличена, что лапароскопическим методом бывает невозможно ее удалить.

Такое состояние может быть при следующих болезнях: фиброз костного мозга, лейкемия, гемолитическая анемия и другие. Увеличение селезенки на 20 см и более не дает возможности извлечь ее таким методом, так как в брюшной полости не остается места.

К другим ограничениям к подобной операции относятся:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  1. Если наряду с заболеванием селезенки имеются цирроз печени и портальная гипертензия, так как в воротной зоне печени увеличено давление.
  2. Запрещена лапароскопическая операция на селезенке женщинам в период вынашивания ребенка и сразу после родов. Но если вопрос стоит между жизнью и смертью, лапароскопия может быть проведена и беременным.

После того как операция была произведена, нужно поддерживать связь с доктором и постоянно наблюдаться. При следующих симптомах понадобится консультация врача:

  1. Если имеются признаки инфекционных болезней, озноб, повышение температуры.
  2. В области разреза наблюдаются припухлость, краснота или выделения с кровью.
  3. Кашель, одышка, рвота или тошнота.
  4. Другие симптомы, которые могут насторожить.

Возможные осложнения после удаления селезенки

Как и любая другая хирургическая операция, спленэктомия может оставлять после себя возможные осложнения:

  1. Инфекционные поражения.
  2. Непрекращающиеся кровотечения.
  3. В месте, где сделан разрез, может появиться грыжа.
  4. Кровяные сгустки.
  5. Травмирование соседних органов.

Имеется ряд факторов, которые могут способствовать появлению осложнений.

  • избыточная масса тела;
  • никотин;
  • недостаток витаминов в продуктах питания;
  • недавно перенесенные или хронические болезни;
  • сахарный диабет;
  • преклонный возраст;
  • болезни сердечно-сосудистой системы или органов дыхания;
  • плохая свертываемость крови.

В послеоперационный период врачом будет разработана специальная диета, нацеленная на правильное восстановление организма.

Источник: https://prooperacii.ru/stati/operaciya-po-udaleniyu-selezenki.html

Что такое спленэктомия

17 мая 2019

В общей и абдоминальной хирургии нередко прибегают к такой операции, как спленэктомия. Что это и зачем?

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Спленэктомия — это оперативное вмешательство по удалению селезенки. В ходе операции удаляется не часть, а полностью весь орган.

Как известно, селезенка не относится к жизненно важным органам.

Несмотря на то, что она выполняет немаловажные функции, — например, в ней образуются лимфоциты и антитела, разрушаются поврежденные и старые эритроциты и другие форменные элементы, накапливается до 1/3 всей крови организма — человек без селезенки может жить. Однако, качество его жизни в большей, или меньшей мере все же ухудшается. Поэтому спленэктомия проводится только в экстренных случаях и по строгим показаниям.

Далее в статье расскажем более детально, какие показания и противопоказания имеет спленэктомия, как проводится лапароскопическая спленэктомия, какие особенности послеоперационного периода и каких осложнений и последствий можно ожидать.

Показания к спленэктомии могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным показаниям относят разрыв селезенки, или его угрозу.

Относительные показания к спленэктомии включают следующее:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  • Спленомегалия (увеличение селезенки), причиняющая дискомфорт
  • Рецидивирующие перисплениты, которые сопровождаются острым болевым синдромом
  • Блуждающая селезенка с риском перекрута ножки
  • Тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом
  • Тромбоцитопеническая пурпура
  • Гемобластозы и ряд других заболеваний крови
  • Киста, абсцесс селезенки
  • Инфаркт, туберкулез селезенки
  • Выраженные гемолитические кризы

Существуют также противопоказания к спленэктомии — ряд состояний, при которых не рекомендуется проводить оперативное вмешательство. Основные противопоказания к спленэктомии следующие:

  • ДВС-синдром
  • Значительный лейкоцитоз
  • Гепатомегалия (увеличение печени)
  • Полиорганная недостаточность
  • Бластный криз

Лапароскопическая спленэктомия: ход операции

Спленэктомия может проводиться двумя методами — это может быть лапаротомическая (открытая) и лапароскопическая спленэктомия.Техника операции в первую очередь отличается тем, что при лапаротомической спленэктомии доступ к селезенки осуществляется через значительный разрез в левом подреберье, что уже само по себе травматично для пациента.

Лапароскопическая спленэктомия предусматривает формирование всего несколько небольших проколов в брюшной стенке, посредством которых выполняется доступ к органу. Это значительно снижает риск осложнений в ходе операции и после нее.

Лапароскопия проводится при помощи специального эндоскопического инструмента — лапароскопа. Он снабжен видеокамерой и источником света, что позволяет наблюдать за ходом операции с монитора, при необходимости увеличивая изображение.

Малоинвазивность, высокая точность и небольшой риск развития осложнений— причины по которым лапароскопическая спленэктомия имеет преимущество перед лапаротомической.

Что при лапаротомическом, что при лапароскопическом удалении селезенки (спленэктомии) ход операции практически один и тот же. Отличия заключаются лишь в технике проведения.

Итак, как проводится лапароскопическая спленэктомия? Ход операции включает следующие этапы:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  • Наркоз
  • Антисептическая обработка операционного поля
  • Формирование 5 небольших (5-10 мм) отверстий — по одному в околопупочной области, в правой и левой мезогастральной областях, ниже мочевидного отростка и в левом подреберье
  • Перевязка селезеночных артерии и вены
  • Пересечение сосудов и париетальных спаек
  • Извлечение селезенки
  • Зашивание отверстий

После операции лапароскопическая спленэктомия последствия в большинстве случаев незначительны и проявляются повышением температуры тела, болевым синдромом, незначительными отеками, или гематомами.

Однако, в ряде случаев после операции спленэктомия последствия могут быть более серьезными. В основном, осложнения спленэктомии связаны с нарушением работы иммунитета, так как селезенка является важным органом иммунной системы и отвечает за выработку лимфоцитов и антител. Особенно высокий риск развития осложнений в первые 3 года после операции.

Читайте также:  Что такое поверхностный бульбит желудка - описание, причины и симптомы

После операции спленэктомия осложнения могут быть следующими:

  • Развитие инфекционных осложнений
  • Сепсис
  • Панкреатит
  • Свищ поджелудочной железы, поддиафрагмальный абсцесс
  • Нарушение коагуляции, что может проявляться кровотечениями, тромбоэмболиями

При тщательном соблюдении рекомендаций в послеоперационном периоде риск развития осложнений и нежелательных последствий значительно снижается.

Послеоперационный период после спленэктомии можно разделить на ранний и поздний. Ранний послеоперационный период длится до 4-6 недель, до момента полного заживления.

Поздний послеоперационный период длится дольше, до момента восстановления иммунной системы. После удаления селезенки ее функцию берут на себя другие органы — в первую очередь лимфатические узлы и остальные органы иммунной системы. Для такого перераспределения функций может понадобиться до 3 лет.

Послеоперационный период после спленэктомии предусматривает соблюдение некоторых рекомендаций, а именно:

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

  • Профилактика присоединения бактериальной инфекции — антибиотики, витаминно-минеральные препараты, противовоспалительные
  • Пациент должен избегать контактов с больными людьми, а также ограничивать пребывание в людных местах
  • Пациенту после спленэктомии рекомендовано проведение дополнительных вакцинаций
  • Следует избегать посещение стран, где существует риск заражение гепатитом, малярией
  • В первые месяцы после операции рекомендуется придерживаться диеты, избегать активной деятельности и вождения автомобилем

При соблюдении всех необходимых рекомендаций и правильном уходе риск развития осложнений в послеоперационном периоде минимален!

Источник: https://consilium-medical.com.ua/articles/chto-takoe-splen-ktomyya/

Спленэктомия: показания и противопоказания к операции

Селезенка выполняет важные роли в нормальной жизнедеятельности организма человека. Но, когда функция органа резко нарушается или возникают иные проблемы, прибегают к радикальным мерам – полному удалению органа (спленэктомия).

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Показания к операции

Все показания можно условно разделить на:

  • экстренные (когда операция должна проводиться в ближайшие 2-3 часа по жизненным показаниям) и плановые (операция может быть отложена на какое-то время);
  • абсолютные (спленэктомия является обязательной, без нее невозможно вылечить человека);
  • относительные (удаление селезенки можно заменить консервативными методами лечения).

В каких случаях удаляют селезенку:

  1. Травматический разрыв селезенки, когда жизнь больного из-за сильнейшего кровотечения находится под угрозой. В большинстве случаев остановить кровотечение из ткани селезенки не предстоит возможным и приходится прибегать к удалению органа. Это единственное экстренное показание, все остальные – плановые.
  2. Сфероцитоз – наследственная патология крови.
  3. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
  4. Аутоиммунная гемолитическая анемия, которая не поддается консервативной терапии.
  5. Быстрое увеличение размеров селезенки (спленомегалия).
  6. Аневризма селезеночной артерии.
  7. Паллиативная операция при раке поджелудочной железы.
  8. Абсцесс селезенки при распространении инфекции.
  9. Разрыв абсцесса или кисты селезенки.
  10. Повторяющиеся инфаркты селезенки.
  11. Аномалия развития – «блуждающая» селезенка, когда существует риск перекрута сосудистой ножки органа.
  12. Глубокая тромбоцитопения, которая вызвана гиперспленизмом.
  13. Болезнь Верльгофа.
  14. Злокачественные образования (лимфома Ходжкина, ювенильная миелоидная лейкемия).

Противопоказания к операции

Перед тем, как решиться на операцию по удалению селезенки, хирурги, иногда вместе с гематологами, тщательно взвешивают показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Польза от вмешательства должна оправдывать причиненный операцией вред.

  • Тяжелые заболевания сердца и сосудов. Спленэктомия проводится под общим обезболиванием (наркозом), а наркоз переносится не просто. Перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, эндокардиты, миокардиты и другие – состояния при которых операция абсолютно противопоказана. Исключением является экстренный случай.
  • Тяжелые состояния дыхательной системы, когда наркоз противопоказан. Например, дыхательная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких.
  • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – риск массивного кровотечения.
  • Тяжелая полиорганная недостаточность.
  • Наличие у пациента злокачественной опухоли в запущенной стадии.

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Подготовка к хирургическому вмешательству

Операция это очень ответственный и очень рискованный этап в лечении, поэтому, она должна быть объективной необходимостью. От подготовки к операции прямиком зависит ее исход.

Задачи предоперационной подготовки:

  • профилактика осложнений во время операции: дыхательной и сердечной недостаточности, кровотечения, аллергических реакций и других опасных явлений;
  • профилактика послеоперационных осложнений (тромбозов, эмболий, нагноений раны и иных);
  • ускорить процессы восстановления организма после операции.

Предоперационная подготовка перед спленэктомией включает:

  1. Психологическую подготовку человека;
  2. Сбор аллергологического анамнеза, чтобы избежать аллергии на введение лекарств;
  3. Проведение всех необходимых исследований (анализ крови общий и биохимический, анализ мочи общий, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на свертываемость, анализ на ВИЧ-инфекцию и гепатит, кардиограмму сердца, флюорограмму, консультацию терапевта);
  4. Подготовка дыхательных путей (проведение дыхательной гимнастики);
  5. Подготавливание пищеварительной системы (освобождение кишечника и желудка путем промывания, постановки очистительных клизм);
  6. Подготовка операционного поля (включает мытье тела, сбривание волос, обработку антисептиками);
  7. Премедикация – это медикаментозная подготовка к операции.

Проведение спленэктомии

Техника проведения операции спленэктомия имеет две методики: полостная и лапароскопическая спленэктомия.

Полостная спленэктомия последнее время проводится все реже, так как является травматичной. Операцию проводят под наркозом. Операционный доступ (разрез) – срединная лапаротомия (при травме селезенки); медиальный (при спленомегалии); из левого подреберья (когда одновременно резецируют поджелудочную железу); латеральный (травма увеличенной в размерах селезенки).

Выделяют селезенку, проводят ревизию органа. Иммобилизируют сосуды, прошивают их, затем пересекают. Рану ушивают послойно с обязательным дренированием.

Лапароскопическая спленэктомия имеет ряд преимуществ перед полостной операцией, в первую очередь за счет своей атравматичности. Вместо большого травмирующего разреза делают несколько отверстий для введения в них видеокамеры (лапароскопа) и инструментов. С помощью лапароскопа можно видеть брюшную полость изнутри на мониторе.

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Реабилитация

Операционный стресс всегда вызывает те или иные нарушения в работе организма. Задачей реабилитации является ускорить заживление раны, не допустить осложнений и восстановить трудоспособность.

После проведения операции пациента помещают в палату отделения интенсивной терапии под наблюдение. Следят за показателями жизнедеятельности: артериальным давлением, пульсом, дыханием, температурой тела, диурезом, дренажной трубкой, повязкой на ране. Назначаются необходимые анализы.

Приблизительно через сутки, иногда двое (все зависит от состояния) человека переводят в общую палату хирургического отделения. Пить воду небольшими глотками разрешается через сутки, кушать через трое. Швы снимают на 9-10, а иногда на 13-14 сутки.

После лапароскопической операции восстановление происходит гораздо быстрее. Практически через 1-2 дня пациента выписывают домой.

Жизнь после удаления селезенки не изменится, трудоспособность не страдает.

Питание после удаления селезенки

Специальной диеты после спленэктомии нет, стоит придерживаться тех правил питания, которые существуют после любой полостной операции.

Питание должно быть дробным, пять раз в сутки. Продукты должны быть сварены или приготовлены на пару. Категорически запрещено употребление жареной пищи, жирной, копченой, острой и пересоленной.

Рекомендуется включить в рацион питания каши, супы, кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса и рыбы.

Осложнения

Осложнения после операции возникают по причине некачественной предоперационной подготовки или плохого послеоперационного ухода. Возможны следующие осложнения:

  • выраженная боль в ране, болевой шок, нарушение сна;
  • нарушение работы сердца;
  • тромбозы, тромбофлебиты;
  • застойный бронхит и пневмония;
  • тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула и газов;
  • внутреннее кровотечение;
  • задержка мочеиспускания;
  • нагноение раны;
  • кровотечение из раны;
  • выпадение органов из раны.

Источник: https://limfosistema.ru/selezenka/splenektomiia

Лапароскопическая спленэктомия: подготовка пациента, расположение участников операции

4304

  • Для получения в полной мере всех преимуществ лапароскопического способа спленэктомии следует выполнить три условия:
  • 1) тщательно отобрать пациентов, нуждающихся в удалении селезенки;
  • 2) отлично знать анатомию данной области;
  • 3) точно выполнить саму операцию.

Лучше всего оперировать пациентов с нормальными размерами селезенки (около 11 см в длину) или с ее умеренным (11-20 см) увеличением (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ходжкина).

Это связано с анатомически затрудненным лапароскопическим доступом к данному органу. Размеры селезенки устанавливаются при предоперационном ультразвуковом обследовании. Когда селезенка значительно увеличена, бывает трудно локализовать ее верхний полюс.

В этих случаях может помочь компьютерная томография. 

Чрезмерно увеличенная селезенка, заполняющая левый верхний квадрант брюшной полости, создает непреодолимые трудности в плане технически точного и безопасного выполнения операции.

Когда лапароскопическая спленэктомия только начинала применяться, некоторые специалисты предлагали производить предоперационную эмболизацию или дистальное клеммирование селезеночной артерии, чтобы уменьшить кровопотерю и опасность неконтролируемого кровотечения. 

Эмболизация выполнялась при помощи микроспиралей и ее целью было прекращение кровообращения в 80% селезеночной паренхимы (Poulin). При этом старались сохранить кровоток в большой артерии поджелудочной железы.

Для составления плана операции важна информация об особенностях кровообращения селезенки, полученная путем ангиографии. Эмболизация артерии в ряде случаев сопровождалась болями, поэтому ее проводили утром в день операции.

Вероятно, в связи с возросшим опытом выполнения самой операции уменьшился прежний энтузиазм в отношении эмболизации.

На ранних этапах выполнения лапароскопических спленэктомий использовалось положение супинации. От него перешли к право-латеральной декубитальной позиции, подобной той, которая используется при левой латеральной торакотомии (рис. 1).

В положении супинации легче проводить ревизию с целью обнаружения добавочных селезенок, поэтому многие хирурги начинают операции по поводу гематологических заболеваний в положении супинации, а уже затем поворачивают пациента.

Операционный стол раскладывается под небольшим углом, что позволяет расширить пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Дополнительно стол наклоняется в положение обратного Тренделенбурга и пациент слегка поворачивается кпереди. 

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Рис. 1.

Пупок является местом инсуфляции и установки первого порта. Используется телескоп с углом обзора 30-45°. Четыре дополнительных порта располагаются по дуге соответственно передне-латеральному краю реберной дуги (рис. 2).

Последний, четвертый порт устанавливается по задне-подмышечной линии после мобилизации селезеночного угла поперечно-ободочной кишки.

Читайте также:  Метеоризм — что это такое? описание, причины, симптомы и лечение

При таком положении пациента органы брюшной полости отходят от селезенки и она остается, поддерживаемая связками, соединяющими ее с диафрагмой и почкой (рис. 3).

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Рис. 2.

Спленэктомия - что это такое? Подготовка и проведение операции!

Рис. 3.

Винд Г. Дж. 

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-selezenki/laparoskopicheskaya-splenektomiya-podgotovka-patsienta-raspolozhenie-uchastnikov-operatsii/

Спленэктомия

Спленэктомию выполняют по показаниям, указанным ранее в этой главе. Это аутоиммунные заболевания, наследственные анемии, спленомегалию нежной этиологии, гиперспленизм, образования селезенки и травмы.

Наиболее частым показанием для спленэктомии служат иммунная тромбоцитопеническая пурпура, травма (в основном тупая) и ятрогенные повреждения во время вмешательств на брюшной полости.

Операция может быть выполнена при обычной лапаротомии или лапароскопически.

Как обычно, для подтверждения готовности пациента к операции необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, учитывая возможность физиологических эффектов при создании пневмоперитонеума.

Необходимо выполнить общий анализ крови, особенно при гиперспленизме, а если необходимо — то и коагулограмму. В случае иммунной тромбоцитопении для повышения числа тромбоцитов перед операцией могут быть назначены глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина, анти-RhD иммуноглобулин.

Также могут быть проведены переливания тромбоцитов и эритроцитов, хотя циркулирующие антитела при иммунной тромбоцитопении и аутоиммунной гемолитической анемии могут быстро привести к их разрушению.

Поэтому, при необходимости трансфузии, ее обычно откладывают до того момента, когда будет перевязана сосудистая ножка селезенки. Для минимизации выраженной постспленэктомической инфекции, описанной далее в этой главе, проводят вакцинацию.

В предоперационном периоде может быть выполнена эмболизация селезеночной артерии (чрескожными методами), что позволяет уменьшить васкуляризацию и размер селезенки, однако этот подход спорен и не применяется в стандартной практике. Этот вопрос рассмотрен далее при массивной спленомегалии.

Хотя спленэктомия рассматривается как «чистая» операция, для профилактики раневой инфекции целесообразно назначить цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно для пациентов с гематологическими заболеваниями, сочетанной травмой или при лапароскопической спленэктомии, которая подразумевает выполнение нескольких разрезов и большую продолжительность операции.

Открытую спленэктомию выполняют из косого разреза в левом подреберье, срединного доступа, или, реже, из левого парамедианного доступа. Наша группа предпочитает косой доступ в левом подреберье, особенно при выраженном увеличении селезенки, хотя, если планируются какие-либо другие вмешательства, более обоснован срединный доступ.

После создания соответствующего обзора в левом подреберье проводят тщательный поиск добавочной селезенки, которая может быть выявлена у 10-40% пациентов.

Эти островки селезеночной ткани размером с лимфатический узел обычно располагаются в воротах селезенки, вдоль хвоста поджелудочной железы, в пределах селезеночных связок или большого сальника, однако они могут выявляться и в малом сальнике или в малом тазу.

Если необходимо удалить добавочную селезенку, это лучше выполнять на раннем этапе операции (гематома в сальнике может быть ошибочно принята за добавочную селезенку или о действительной находке забывают). Для определения стадии ряда заболеваний у некоторых пациентов желательно выполнить биопсию печени.

Хирург должен соблюдать осторожность и избегать тракции от селезенки окружающих органов, чтобы не вызвать случайного разрыва хрупкой капсулы. Вместо этого селезенку вручную вывихивают кпереди и медиально и рассекают селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки, чтобы полностью мобилизовать орган.

Хирург пересекает участки большого сальника, содержащие короткие желудочные сосуды, селезеночно-ободочную связку. Это можно сделать, комбинируя применение клипс, лигирования, электрокоагуляции и гармонического скальпеля. Наконец, сосуды ворот селезенки осторожно перевязывают на зажимах или с помощью сосудистого степлера.

Если выражена лимфаденопатия или периспленит, в ворота селезенки может быть втянут хвост поджелудочной железы, который легко повредить при пересечении сосудов. Перевязка селезеночной артерии непосредственно перед пересечением вен обеспечивает аутотрансфузию некоторого количества крови из селезенки.

При последующей оценке с учетом массивной спленомегалии наша группа не выявила преимуществ ранней перевязки селезеночной артерии (через малый сальник). Прежде чем ушивать рану, необходимо убедиться в надежности гемостаза. Если отмечается мокнутие вдоль края разреза ткани, может оказаться полезным применение местных гемостатических средств.

Нет необходимости в постановке дренажей в связи с текущей кровопотерей, хотя дренажи нужны при селезеночном абсцессе или при подозрении на травму поджелудочной железы. В некоторых ситуациях рекомендуется выполнять субтотальную спленэктомию, чтобы попытаться избежать угрозы развития выраженной постспленэктомической инфекции.

К этим случаям относятся массивная спленомегалия (например, при болезни Гаучера, миелоидной метаплазии), детские гематологические заболевания (например, наследственный сфероцитоз, ВИЧ-связанная иммунная тромбоцитопеническая пурпура), травматические разрывы селезенки, резекция поджелудочной железы и операции по поводу портальной гипертензии.

При этой операции удаляют более 75% селезенки, но оставляют верхний полюс, который продолжает кровоснабжаться за счет наиболее проксимальных коротких желудочных сосудов. Для безопасного выполнения резекции необходимо полностью мобилизовать селезенку.

Популярность лапароскопических вмешательств на желчном пузыре и других органах привела к применению миниинвазивной техники для выполнения спленэктомии.

Рядом исследований показано, что опытные хирурги способны безопасно выполнять эту ответственную операцию при многих заболеваниях.

Ряд хирургов показали, что лапароскопическая спленэктомия имеет преимущество перед открытой операцией при тромбоцитопенической пурпуре и других заболеваниях, не приводящих к значительному увеличению селезенки.

Противопоказания к лапароскопической спленэктомии включают общее тяжелое состояние, не позволяющее перенести продолжительное вмешательство или пневмоперитонеум, выраженный спаечный процесс, выраженный геморрагический диатез, беременность, массивную спленомегалию и выраженный периспленит или абсцесс селезенки.

Сообщается о различных методах лапароскопической спленэктомии. В настоящей главе отражены современные предпочтения авторов. Пациент находится в положении лежа на спине на валике. Ему сразу же ставят назогастральный зонд и катетер Фолея. Под левый бок пациента помещают валик, чтобы удерживать пациента в положении лежа под углом 45 градусов.

Для стандартной лапароскопической спленэктомии используют 4 троакара (10-12 мм): один вводят выше пупка, второй — по средней линии в эпигастрии и два — вдоль пупочной линии слева.

Сначала выполняют диагностическую лапароскопию (с 30 или 45 градусной оптикой) для выявления сопутствующих заболеваний, поиска добавочной селезенки и определения соответствия размера селезенки для лапароскопической операции.

Пациента переводят в обратное положение Тренделенбурга и поворачивают по мере необходимости для лучшей экспозиции и соответствующего натяжения пересекаемых тканей. Селезеночные связки пересекают в направлении снизу вверх, часто оставляя селезеночно-диафрагмальную связку нетронутой до окончания операции, чтобы предупредить избыточную подвижность органа.

Гемостаз проводят комбинацией клипирования и применения гармонического скальпеля, хотя следует избегать использования клипс в зоне ворот селезенки, где лучше применять степлер. Крупные селезеночные сосуды или пересекают и перевязывают, или пересекают сосудистым степлером; авторы отдают предпочтение последнему способу.

Наибольшее замешательство вызывает этап операции, связанный с удалением селезенки из брюшной полости. Некоторые хирурги помещают селезенку в стерильный контейнер и растягивают один из разрезов для троакара, чтобы безопасно удалить селезенку. Другие измельчают селезенку в пакете, что позволяет удалить ее через меньшее отверстие.

Однако рекламный вкладыш некоторых пакетов специально отмечает, что Управление по санитарному надзору не гарантирует прочность пакета при проведении измельчения.

Потенциальная опасность состоит в том, что целостность пакета может быть нарушена, фрагменты селезенки могут остаться в брюшной полости, приводя в спленозу и рецидиву таких заболеваний, как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная гемолитическая анемия.

Метод лапароскопической спленэктомии, применяемый авторами, разработан в течение нескольких лет и включает мануальноассистированный способ. Два 12 мм троакара вводят вдоль пупочной линии слева и выполняется срединный околопупочный разрез, соответствующий руке хирурга (по размеру перчаток).

Существуют различные промышленные приспособления, позволяющие поддерживать пневмоперитонеум и манипулировать хирургу селезенкой с помощью вспомогательной руки, тогда как основной рукой хирург выполняет манипуляции лапароскопическим инструментом.

Этот метод уменьшает время операции, облегчает выполнение гемостаза, уменьшает необходимость в некоторых одноразовых инструментах (например, троакарах, ретракторах и пакете для препарата), а также устраняет проблему удаления органа из брюшной полости. Размер околопупочного разреза не намного больше расширенного троакарного разреза для удаления органа.

Мануальноассистированный метод также расширяет возможность безопасного удаления большой селезенки или спешного перехода на лапаротомию. Преимущества лапароскопической спленэктомии не теряются при мануальноассистированной технике.

Многие исследования указывают, что по сравнению с открытой спленэктомией лапароскопическая операция приводит к меньшему болевому синдрому, скорейшему переходу к питанию и меньшей продолжительности госпитализации. Например, после открытой спленэктомии пациент находится в стационаре от 4 до 6 дней, тогда как после лапароскопической операции выписывается через 1-3 дня.

Более того, частота послеоперационных осложнений может быть уменьшена за счет меньшего разреза и дыхательного дискомфорта. Стоимость более продолжительного пребывания в операционной и использования одноразового инструмента часто делает лапароскопическую операцию дороже открытой спленэктомии.

Ряд исследований отстаивает мнение, что меньшая продолжительность госпитализации и вероятное меньшее число осложнений компенсируют большую стоимость операционного времени. Безусловно, легко представить, что технологические достижения и экономия за счет поточного использования аппаратуры в конечном счете сделают лапароскопическую спленэктомию более эффективной и менее дорогой.

Кроме того, продолжительность операции по мере приобретения опыта хирургами должна уменьшаться.

Спленэктомия независимо от способа ее выполнения, является большой операцией, особенно учитывая основное заболевание, приводящее к необходимости удаления селезенки.

В большинстве исследований послеоперационная летальность составляет 1-2%, варьируя от нуля до 10% в зависимости от возраста и общего состояния пациентов. Кроме того, более чем у одной трети пациентов развиваются различные осложнения.

Кроме общей тяжести состояния, характерной для любой большой операции, спленэктомия сопровождается специфическими факторами риска. С этой операцией традиционно связаны легочные осложнения, такие как ателектаз, выпот в левой плевральной полости и пневмония.

Читайте также:  Язва пищевода: симптомы, лечение, профилактика и реабилитация

Повреждение поджелудочной железы может приводить к острому панкреатиту, формированию псевдокисты или свища, но эти осложнения, к счастью, редки.

Послеоперационное кровотечение развивает примерно в 5% наблюдений, в основном при выраженной спленомегалии и при миелопролиферативных заболеваниях с выраженной тромбоцитопенией.

Кровотечение чаще связано с промоканием раневой поверхности, чем с кровоточащим сосудом.

Если сохраняется потребность в гемотрансфузии, необходимо произвести повторную лапаротомию, чтобы гарантировать отсутствие устранимого «хирургического» кровотечения и удалить гематому, которая может подвергнуться инфицированию.

Частота образования поддиафрагмального абсцесса после удаления увеличенной селезенки составляет 2-4%.

При мультивариантном анализе установлена корреляция формирования постспленэктомического внутрибрюшного абсцесса с выполнением симультанных операций на ЖКТ и желчных путях, приемом кглюкокортикоидов, наличием лейкоза и кровопотерей.

Однако размер селезенки не считают влияющим фактором. Тяжелая постспленэктомическая инфекция отдельно рассматривается далее.

Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями и злокачественными болезнями крови имеют повышенную склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Особенно угрожающим осложнением считают тромбоз воротной вены, который может развиться спонтанно без спленэктомии.

Распространение тромба из увеличенной культи селезеночной вены, вероятно, служит исходной причиной для тромбоза воротной вены. Дополнительными важными факторами служат гиперкоагуляция и портальная гипертензия.

Предвестниками постспленэктомического тромбоза воротной вены служат любые сочетания лихорадки или сепсиса, тошноты, диареи, кишечной непроходимости, увеличения показателей печеночных проб, асцита, неспецифической абдоминальной боли или перитонита (в результате мезентериальной ишемии вследствие венозного тромбоза).

При отсутствии перитонита диагноз устанавливают при помощи цветовой допплерографии или при КТ с внутривенным контрастированием. При выраженном тромбозе воротной вены необходимо назначение антикоагулянтов и проведение эмпирической антибиотикотерапии. Кроме того, в отдельных ситуациях бережно проводят тромболитическую терапию.

Безусловно, если в результате инфаркта кишки развивается перитонит, показана лапаротомия и резекция нежизнеспособного участка ее. Для сохранения жизнеспособной кишки может быть выполнена тромбэктомия.

Некоторые осложнения характерны для лапароскопической технологии. Сюда относят неблагоприятное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику, развитие пневмоторакса, пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы, а также термическое повреждение прилежащих органов (например, при воздействии электрокоагуляции или гармонического скальпеля).

Источник: http://www.medzapiski.ru/2016/02/blog-post_61.html

Ход операции спленэктомии

Спленэктомия – удаление селезенки, довольно распространенная операция, проводится чаще при травме селезенки.

Ход операции и техника спленкэктомии

При небольших размерах селезенки и отсутствии серьезных сращений по вскрытии брюшной полости вводят руку в глубину левого подреберья, нащупывают селезенку, захватывают ее ладонью и вывихивают вместе с дном желудка в операционную рану.

Отводя желудок вправо и книзу, а поперечно-ободочную кишку — книзу, натягивают желудочно-селезеночную связку, рассекают ее отдельными порциями между зажимами и лигируют с заключенными в ней короткими желудочными сосудами; начинают рассечение снизу, со стороны желудочно-ободочной связки, продолжением которой является желудочно-селезеночная.

Перевязку следует вести ближе к поверхности селезенки во избежание десерозирования дна желудка, что возможно при короткой связке.

У нижнего полюса селезенки для ее мобилизации может потребоваться (при спайках) также рассечение диафрагмально-ободочной связки.

После этого селезенка становится достаточно подвижной и при дальнейшем введении в рану натягивается ее ножка — диафрагмально-селезеночная связка.

При отсутствии больших жировых отложений ножку селезенки перевязывают en masse двумя надежными лигатурами, между которыми рассекают; при массивной же ножке и при рассыпном типе проходящих в ней сосудов ее перевязывают в несколько приемов.

Сначала пережимают связку кровоостанавливающими зажимами и кладут лигатуры по отжатому месту во избежание соскальзывания, а некоторые хирурги применяют прошивание. Пользуются и шелковыми, и кетгутовыми лигатурами.

Преимущество шелка — большая надежность перевязки и меньшая возможность вторичного кровотечения, но толстый шелковый узел может поддерживать нагноительный очаг в культе селезеночной ножки, так как многие заболевания селезенки сопряжены с развитием в ней инфекции и явлениями местного тромбофлебита, вследствие чего операция не всегда проходит во вполне асептических условиях. Кетгут лишен этого недостатка. Дополнительно после рассечения селезеночной ножки зияющие в ней крупные сосуды могут быть перевязаны очень тонким шелком.

Манипуляции с селезеночной ножкой при спленэктомии должны быть очень осторожными, так как проходящие в ней сосуды при многих патологических процессах в селезенке оказываются очень ломкими и часто расширенными до крупного калибра. Разрыв этих сосудов при выделении селезеночной ножки грозит сильным и с трудом останавливаемым кровотечением.

При перевязке диафрагмально-селезеночной связки может быть захвачен в лигатуру хвост поджелудочной железы. Чтобы этого не произошло, производят перевязку ближе к селезенке. Если же из-за подтягивающих спаек все-таки произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, дефект должен быть хорошо ушит и перитонизирован.

Условия операции спленэктомии резко меняются при спленомегалиях и патологических процессах в селезенке, сопровождающихся периспленитом и образованием обширных сращений. Селезенку в таких случаях не удается вывести из подреберья, а рассечение васкуляризированных спаек с целью ее мобилизации может повести к большому кровотечению.

В таких случаях лучше начать спленэктомию с освобождения селезеночной ножки, которую последовательно по частям захватывают кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают, не выводя селезенку в рану.

Лишь после этого приступают к выделению из сращений самой селезенки; кровотечение при такой последовательности бывает значительно меньшим, так как основные магистрали кровоснабжения селезенки уже перевязаны.

Локализация и характер спаек селезенки с окружающими органами имеют большое значение для выполнения операции. По локализации различаются:

  • спайки наружной, выпуклой поверхности селезенки с брюшиной, покрывающей внутреннюю поверхность левого подреберья, нижнюю поверхность диафрагмы и поясничную область;
  • спайки верхнего полюса селезенки с куполом диафрагмы;
  • спайки медиальной поверхности селезенки (желудочной и ободочно-кишечной поверхности и ворот) с прилежащими органами и сальником;
  • спайки нижнего полюса селезенки с диафрагмально-ободочнокишечной связкой, ободочной кишкой, а при больших увеличениях селезенки и с органами нижнего этажа живота — тонкими кишками, сальником и даже органами малого таза.

Как уже говорилось, наибольшие затруднения встречает разделение спаек верхнего полюса с диафрагмой.

По характеру спайки могут быть рыхлыми, паутинообразными и плотными, тяжистыми или плоскостными.

Рыхлые спайки не содержат крупных кровеносных сосудов, а плотные сращения часто бывают богато васкуляризированными, могут содержать в своей толще кровеносные сосуды довольно крупного калибра.

Это имеют в виду, так как рассечение таких спаек без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов может повлечь за собой сильное кровотечение, остановка которого в глубине раны может оказаться чрезвычайно трудной.

Наиболее частое и опасное осложнение по ходу операции спленэктомии — профузное кровотечение, которое может наступить при разрыве крупных сосудов в воротах селезенки или крупных коллатералей, проходящих в толще соединительнотканных сращений этого органа, а также при соскальзывании уже наложенной лигатуры.

Обычно кровотечение наступает внезапно и часто принимает угрожающий характер при большом калибре кровоточащего сосуда и трудном доступе к нему. Огромная селезенка при спленомегалиях любого происхождения, закрывая операционное поле, крайне затрудняет доступ к месту кровотечения.

Кровь быстро наполняет операционную рану и даже применение мощного отсасывателя не улучшает видимости.

Наименее оправданными в таких случаях являются попытки наложить кровоостанавливающий зажим вслепую: лишь в редких случаях окажется захваченным именно нужный сосуд, чаще возможны новые повреждения, только усиливающие кровотечение; в крайне тяжелых случаях наблюдались повреждения и воротной, и нижней полой вены.

При возникновении сильного угрожающего кровотечения при спленэктомии следует прежде всего попытаться захватить и сдавить пальцами кровоточащую ножку. Если это удается, кровотечение резко уменьшается, становится видимым кровоточащее место, которое тогда может быть на глаз захвачено кровоостанавливающими зажимами.

Если же первые попытки уменьшить кровотечение таким приемом не увенчались успехом, следует форсировать удаление селезенки, лишь после этого приступить к остановке кровотечения. Перерывы в операции спленкэтомии в этот момент с иллюзорней целью восстановить падающее кровяное давление путем переливания крови недопустимы.

Наоборот, быстрое из-за кровопотери падение кровяного давления на какое-то время ведет к уменьшению кровотечения и дает возможность ориентироваться в повреждении и остановить кровотечение.

После этого при продолжающемся струйном переливании крови (которое начинают, не прерывая операции) кровяное давление не замедлит восстановиться.

При обширных плоскостных сращениях часто наблюдается достаточно сильное и упорное перенхиматозное кровотечение из рассеченных спаек без строго локализованного источника кровотечения. В таких случаях также не следует, занимаясь остановкой кровотечения, медлить с удалением селезенки.

Целесообразнее быстро закончить ее выделение из спаек, не обращая внимания на кровотечение, вывихнуть селезенку в операционную рану, а на ее место в подреберье завести большие марлевые тампоны или полотенца, которые, во-первых, придавливают кровоточащие сосуды, способствуя остановке паренхиматозного кровотечения, во-вторых, удерживают селезенку от обратного выскальзывания в брюшную полость. После перевязки селезеночной ножки и удаления селезенки тампоны извлекают и остается захватить кровоостанавливающими зажимами и перевязать лишь ограниченное число кровоточащих участков, так как на значительной поверхности кровотечение остановилось под тампонами.

Дренирование после спленэктомии

Операционную рану после спленэктомии лишь в редких случаях зашивают наглухо, если нет ни малейшего сомнения в идеальной остановке кровотечения.

Во избежание образования поддиафрагмальной гематомы, которая затем может повести к левостороннему поддиафрагмальному абсцессу, чаще предпочитают после спленэктомии завести в поддиафрагмальное пространство резиновый дренаж.

Лучше всего он функционирует, если введен без перегибов через особое отверстие (контрапертуру) в верхнем левом отделе живота, под XII ребром. При наложении контрапертуры следует опасаться повреждения левой почки, надпочечника, нисходящей ободочной кишки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/splenektomiya-2.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector